Otyłość - choroba cywilizacyjna

Otyłość jest wieloczynnikowo uwarunkowaną chorobą, na której występowanie mają wpływ m.in. czynniki metaboliczne, psychologiczne i środowiskowe. Leczenie otyłości wymaga wielokierunkowego, kompleksowego współdziałania specjalistów różnych dziedzin: lekarzy, dietetyków, psychologów.

Jednym z podstawowych składowych terapii otyłości jest prawidłowe postępowanie dietetyczne prowadzące do redukcji masy ciała pacjenta. Blisko 90% przypadków otyłości stanowi otyłość pierwotna wynikająca z długo utrzymującego się dodatniego bilansu energetycznego połączonego z brakiem aktywności fizycznej.
Redukcja masy ciała już o 10 % powoduje poprawę zaburzeń metabolicznych takich jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zespół bezdechu sennego, choroba niedokrwienna serca, dna moczanowa i innych. (1)

Diagnoza


Dietetyk diagnozuje otyłość pacjenta na podstawie badań antropometrycznych obejmujących pomiar wzrostu i masy ciała, a także obwodów talii i bioder. Można także dokonać pomiaru fałdów skórno- tłuszczowych. Uzyskane podczas pomiarów wartości służą do obliczenia wskaźnika BMI (body mass index), którego wartość pozwala określić czy waga pacjenta jest prawidłowa czy też cierpi on na nadwagę lub otyłość.
Wskaźnik ten oblicza się z następującego wzoru: masa ciała (kg) /wzrost (m2) (1,2) Zgodnie z kryteriami Światowej organizacji zdrowia BMI o wartości w przedziale 18,5-24,9 oznacza prawidłową masę ciała, BMI równe lub większe niż 25 oznacza, że pacjent ma nadwagę, natomiast BMI powyżej 30 wskazuje na otyłość pacjenta.

Rodzaje otyłości


WHO rozróżnia trzy stopnie otyłości: I stopień, gdy BMI wynosi 30-34, 9, II stopień, gdy BMI wynosi 35-39, 9 i III stopień zwany także przez niektóre ze źródeł otyłością olbrzymią, gdy BMI wynosi ponad 40. (3,5)

W postępowaniu diagnostycznym po stwierdzeniu otyłości u pacjenta, należy określić jak rozmieszczona jest u niego tkanka tłuszczowa. Pozwoli nam to stwierdzić czy pacjent cierpi na otyłość typu brzusznego czy otyłość pośladkowo-udową. Miernikiem, który pozwoli nam to określić jest obwód talii. Według kryteriów WHO o otyłości typu jabłko (brzusznej) możemy mówić, gdy obwód talii wynosi powyżej 88 cm u kobiet i 102 cm u mężczyzn. Natomiast według kryteriów IDF (International Diabetes Federation) otyłość brzuszną stwierdza się, gdy obwód tali wynosi więcej niż 80 cm u kobiet i więcej niż 94 cm u mężczyzn. Innym wskaźnikiem stosowanym dla określenia typu otyłości pacjenta jest wskaźnik WHR (WAIST to hip ratio). Obliczamy go według następującego wzoru: obwód tali (cm) /obwód bioder (cm). Zgodnie z kryteriami WHO otyłość brzuszną (wisceralną) stwierdzamy przy wartości WHR powyżej 0,8 u kobiet i powyżej 1,0 u mężczyzn.
Należy także zbadać skład ciała pacjenta, aby określić ilość beztłuszczowej masy ciała, tkanki tłuszczowej oraz wody w jego organizmie.(2,3)



Wywiad z pacjentem


Kolejnym, niezbędnym dla ustalenia prawidłowego kierunku leczenia dietetycznego elementem wizyty w gabinecie dietetyka powinien być obszerny wywiad. Musi on zawierać szereg pytań dotyczących; występowania innych chorób, aktualnych badań biochemicznych krwi (morfologia, białko całkowite, lipidogram, glukoza, TSH i inne), historii leczenia nadwagi i otyłości, występowania nadmiernej masy ciała w rodzinie pacjenta, jego aktywności fizycznej, alergii pokarmowych, socjologicznych aspektów takich jak rodzaj wykonywanej pracy, aktywności fizycznej, innych czynników mających wpływ na wystąpienie otyłości (np. stres).

Odrębną bardzo istotną część rozmowy z pacjentem powinien stanowić wywiad dietetyczny. Ocena dotychczasowego sposobu żywienia może odbyć się na postawie różnych metod; jakościowej, ilościowej, jakościowo-ilościowej. Metodyka i zakres badań sposobu żywienia są zróżnicowane i zależne od ich celu i uwarunkowań środowiskowych. Najczęściej w praktyce stosowane są; metoda ilościowo-jakościowa na podstawie bieżącego notowania (dane z 24 lub 48 h) lub na podstawie historii żywienia, a także metoda jakościowa np. punktowa wg Starzyńskiej.(2) Uzyskane podczas wywiadu dietetycznego dane umożliwiają dietetykowi wykrycie najważniejszych błedów żywieniowych, które w połączeniu z innymi czynnikami spowodowały u pacjenta przyrost masy ciała. Niezmiernie ważne jest indywidualne podejście do pacjenta i określenie, które problemy dietetyczne mogą okazać się przeszkodami w stosowaniu przez pacjenta planu dietetycznego.

Określenie wartości energetycznej diety


Następnym etapem powinno być określenie wartości energetycznej diety. Niezbędne jest tutaj oszacowanie zapotrzebowania energetycznego pacjenta poprzez obliczenie podstawowej przemiany materii (PPM). Wartość tego wskaźnika w odniesieniu do osób dorosłych można policzyć używając wzorów Harrisa i Benedicta;

  • dla kobiet PPM =66,47+13,75xmasa ciała(kg)+5xwzrost(cm)-6,75 x wiek (lata)
  • dla mężczyzn =665,09+9,56xmasa ciała(kg)+1,85xwzrost(cm)-4,67 x wiek (lata)

Na postawie uzyskanego wyniku obliczamy całkowitą przemiany materii, czyli całkowite, dobowe zapotrzebowanie energetyczne pacjenta uwzględniające jego aktywność fizyczną. CPM uzyskamy mnożąc wartość PPM przez wskaźnik aktywności fizycznej (określamy go na podstawie uzyskanych od pacjenta w wywiadzie danych). Zgodnie z normami z 1998 r. dla małej aktywności fizycznej przyjmuje się współczynnik 1, 4-1, 5,dla średniej 1, 7, dla dużej 2-2,2. (2)

Zgodnie z zaleceniami Instytutu Żywności i Żywienia dieta ubogoenergetyczna, jaką stosujemy w leczeniu otyłości powinna odznaczać się deficytem energetycznym rzędu od 500 do 1000 kcal w stosunku do całkowitej przemiany materii pacjenta. Kaloryczność diety powinna być ustalana indywidualnie w oparciu o szereg czynników takich jak wiek pacjenta, jego stan zdrowia i inne.(4)
Najczęściej proponowana kaloryczność diet ubogoenergetycznych waha się pomiędzy 1000-1500 kcal/na dzień (1000-1200 kcal/na dzień dla kobiet, 1200-1500 kcal/na dzień dla mężczyzn). Stosowanie diet o kaloryczności poniżej 1000 kcal/ na dzień może prowadzić do obniżenia tempa przemian metabolicznych i wystąpienia niedoborów. (3)

Diety VLCD


Diety o bardzo niskiej kaloryczności (VLCD) przeznaczone są dla osób o otyłości znacznego stopnia oraz osób z otyłością, u których dieta ubogoenergetyczna połączona lub nie z farmakoterapią nie przyniosła oczekiwanego rezultatu. VLCD nie dostarcza organizmowi więcej niż 10 kcal/kg należnej masy ciała na dobę. Przygotowywane one są przemysłowo i stanowią tzw. żywienie kompletne, czyli dostarczają wszystkich niezbędnych składników odżywczych. Powodują szybki ubytek masy ciała, brak apetytu (efekt ketonemii), poprawę zaburzeń metabolicznych. Jednocześnie jednak obniżają spoczynkową przemianę materii o 10-20% przy ubytku masy ciała 8-12 kg a także mogą zaostrzać objawy takich chorób jak dna moczanowa.

Przeciwwskazania do stosowania diety ubogoenergetycznej


Istnieje wiele przeciwwskazań do stosowania diety bardzo ubogoenergetycznej. Należą do nich:
  • ciężkie postaci zaburzeń rytmu serca
  • zaawansowana choroba niedokrwienna serca
  • hiperglikemia z ketozą
  • choroby przebiegające z utratą białka i elektrolitów
  • zespół Cushinga
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • nadwaga mniejsza niż 20%.

Zalecana przez Instytut Żywności i Żywienia dieta ubogoenergetyczna o kaloryczności 1000-1500 kcal/na dzień musi zawierać wszystkie niezbędne dla organizmu składniki odżywcze. Szacuje się, że jadłospis nie powinien zawierać mniej niż 100 g węglowodanów, gdyż taka ich ilość chroni przed zużywaniem białka wewnątrzustrojowego na potrzeby energetyczne organizmu, zaburzeniami bilansu wodnego, tworzeniu się związków ketonowych i nadmiernej lipolizie.(2)

Indeks glikemiczny


Pokarmy bogate w węglowodany są dla organizmu źródłem szybko dostępnej energii. W zależności od szybkości trawienia, wchłaniania podwyższania poziomu cukru we krwi określamy tzw. indeks glikemiczny. Produkty o wysokim indeksie glikemicznym powodują szybkie zwiększanie stężenia cukru we krwi, hiperinsulinemię, występowanie wahań stężenia cukru we krwi. Takimi produktami są np. białe pieczywo, słodzone napoje, słodycze.  Nie są one zalecane w diecie osób otyłych gdyż mogą się przyczyniać do nasilania hiperinsuliemii, zwiększając skłonność do tycia, powodują wahania stężenia cukru we krwi, co prowadzi do napadów głodu. Prawidłowa dieta powinna zwierać przede wszystkim produkty bogate w węglowodany złożone, które mają niski indeks glikemiczny takie jak: warzywa zielone, soja, soczewica, chleb żytni pełnoziarnisty, dziki ryż. Zawierają one dużo błonnika, są wolniej trawione, co ogranicza wahania stężenia cukru we krwi.(3)
Wśród pacjentów otyłych z występującą insulinoopornością należy dążyć do poprawy wrażliwości na insulinę za pomocą diety. Takie działanie w diecie mają wspomniane produkty węglowodanowe o niskim indeksie glikemicznym oraz produkty zwierające jednonienasycone kwasy tłuszczowe np. oliwa.(3)

Diety niskowęglowodanowe


W ostatnim czasie obserwuje się dużą popularność diet niskowęglowodanowych. Podkreśla się występujący w tych dietach szybki spadek masy ciała, poprawę wrażliwości na insulinę, zmniejszone odczucie głodu spowodowane ketozą. Należy jednak zauważyć, że poza szkodliwością ketozy diety wysokotłuszczowe stosowane przez dłuższy okres mogą prowadzić do ubytku wapnia z kości zwiększając ryzyko osteoporozy, zwiększają ryzyko wystąpienia miażdżycy, powodują przekraczanie norm cholesterolu, retinolu, żelaza przy jednoczesnym niedoborze potasu, magnezu, wapnia i witaminy C.(3)

Dieta ubogoenergetyczna


Dieta ubogoenergetyczna bazuje w dużej mierze na produktach o niskiej gęstości energetycznej. Należą do nich warzywa, które zgodnie z aktualną piramida żywienia powinno spożywać się do każdego posiłku. W dziennej racji pokarmowej warzywa o niskiej zawartości węglowodanów takie jak: sałata, pomidor, papryka, rzodkiewka, szparagi, szpinak pacjent może spożywać bez ograniczeń. Zaleca się je konsumować na surowo. Warzywa są bardzo dobrym źródłem błonnika, witamin i składników mineralnych. Z kolei owoce zawierają znaczne ilości węglowodanów i dlatego też należy spożywać je 2-3 razy dziennie.(3)

Zalecana ilość białka w diecie powinna wynosić przynajmniej 0,8g/kg należnej masy ciała, przy czym na każde 100 kcal deficytu energetycznego powinno przypadać 1,75 g białka o wysokiej biodostępności. Źródłem tego typu białka są produkty pochodzenia zwierzęcego: mleko, mięso, ryby, drób, sery twarogowe, jaja, wędliny (drobiowe). (2,3)

Tłuszcze powinny stanowić do 30% energetycznej wartości diety. Ten składnik odżywczy powinien być ograniczany w diecie m.in. ze względu na to, że uczucie sytości po spożyciu pokarmów bogatych w tłuszcz jest słabiej wyrażone, niższe są koszty ich magazynowania oraz mniejsza jest, termogeneza poposiłkowa. Co więcej preferencja smakowa tłustych potraw powoduje ich nadmierne spożywanie przez osoby otyłe. Potrawy bogate w tłuszcz zwykle w niewielkim stopniu wymagają żucia, co sprzyja przyjęciu większej ilości kalorii, aby uzyskać poczucie sytości aniżeli w wypadku produktów bogatych w błonnik, które wymagają dłuższego żucia.(2)

Zdecydowana cześć tłuszczy, jaki spożywamy znajduje się w czerwonym mięsie. Dlatego w diecie ubogoenergetycznej mięso występuje głownie pod postacią drobiu. Dobrą alternatywę dla mięsa zwierząt stanowią ryby. Zdecydowanie należy unikać kiełbas, pasztetów, podrobów, Należy ograniczyć spożycie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego na rzecz tłuszczy pochodzenia roślinnego. Ważne jest jednak by zawartość tłuszczy w diecie nie była niższa niż 20g na dzień, gdyż jest to ilość niezbędna do wykorzystania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. (2,3)
W diecie ubogoenergetycznej nie można też zapomnieć o odpowiedniej ilości NNKT, które są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Zapotrzebowanie na niezbędne, nienasycone kwasy tłuszczowe w dużej mierze zależy od wieku, płci i stanu zdrowia. NNKT w diecie osoby dorosłej nie powinny stanowić mniej niż 3% wartości energetycznej diety. Znaczące ilości tego składnika odżywczego dostarczają wyłącznie produkty roślinne i ryby. Duża ilość kwasu linolowego zawierają oleje jadalne takie jak: olej słonecznikowy, kukurydziany, sojowy, rzepakowy. Dobrym źródłem kwasy eikozapantaenowego oraz dokozaheksaenowego są tłuszcze ryb morskich.(1,2)



Dieta bogatoresztkowa


Dieta dla osób otyłych powinna być dietą bogatoresztkową i zwierać około 35 g błonnika na dzień.(4)
Należy jednak pamiętać, że ilość tego składnika należy zwiększać stopniowo gdyż gwałtowne powiększenie jego poziomu w diecie pacjenta może spowodować u niego wzdęcia i bóle brzucha. Pacjent powinien wypijać minimum 1,5 l wody dziennie. Zaleca się spożywanie wody niegazowanej, herbaty zielonej niesłodzonej oraz ograniczonych ilości soków owocowych (100% bez dodatku cukru) i warzywnych.(3)

Sposób przygotowywania potraw


Ważny jest również technologiczny sposób przyrządzania potraw. Preferuje się gotowanie na parze i pieczenie w folii. Naszym celem jest nie tylko ograniczenie ilości tłuszczu oraz substancji szkodliwych powstających podczas smażenia (np. WWA), ale także zapobieganie utratom składników odżywczych występujących podczas innych typów obróbki termicznej.

Liczba i regularność spożywanych posiłków


Dieta powinna zwierać 4-5 posiłków. Rozkład energetyczny przy standardowym rozłożeniu na 5 posiłków wygląda następująco:

Tabela - Rozkład energetyczności przy 5 posiłkach

Posiłki powinny być spożywane, co 3-4 godzinny, aby nie dopuścić do spadku poziomu cukru we krwi i pojawienia się tzw. „wilczego apetytu”. Ostatni posiłek powinien być spożywany najpóźniej 3 godziny przed snem.(2,3) Bardzo istotne jest podkreślenie wagi regularności spożywania posiłków podczas rozmowy z pacjentem. Nie wydłużanie zalecanej przerwy między spożywanymi posiłkami jest jednym z czynników odgrywających ważniejszą rolę w utrzymaniu diety. Umożliwia w dużym stopniu regulacje apetytu pacjenta.
Rozkład posiłków powinien być określany indywidualnie w oparciu o wywiad sporządzony przez dietetyka. Bardzo istotne jest jego dostosowanie do godzin pracy, stylu życia, możliwości sporządzania posiłków.

Jadłospis


Jadłospis powinien być ponadto łatwy w przygotowaniu, atrakcyjny i dostosowany do możliwości ekonomicznych pacjenta. Powinien uczyć prawidłowych nawyków żywieniowych i stanowić model żywienia w przyszłości. Sporządzony przed dietetyka jadłospis oparty o założenia diety ubogoenergetycznej powinien uwzględniać w miarę możliwości preferencje smakowe pacjenta (w ramach produktów zalecanych w diecie). Dzięki temu pacjent ma większą motywacje do działania i rzadziej odstępuje od przedstawionych mu zaleceń. Należy przekonać go, że zdrowa dieta może być dietą smaczną i istnieje dzięki temu większa szansa, że uda nam się wyrobić w nim dobre nawyki żywieniowe gwarantujące w przyszłości utrzymanie prawidłowej masy ciała.
Dieta dla osób otyłych może być również ustalana w oparciu o wymienniki (porcje produktów), które mają taką samą wartość energetyczną. W celu ułatwienia układania jadłospisu produktu podzielono na następujące grupy: zbożowe, warzywa, owoce, mięsne, mleczne, tłuszczowe. W każdej z wymienionych grup jeden wymiennik ma określoną liczbę kalorii.  Przykładowo w diecie o kaloryczności 1300 kcal należy spożyć: 5 wymienników zbożowych, 4 warzywne, 3 owocowe, 4 mięsne, 3 tłuszczowe i 3 mleczne. Na podstawie znajomości wielkości i kaloryczności produktów w poszczególnych grupach pacjent przeszkoleniu czasie sam układa sobie jadłospis.(5)
Opieka dietetyka powinna obejmować wizyty kontrolne badające postępy w redukcji wagi. Informacje zwrotne otrzymane od pacjenta umożliwiają wprowadzenie zmian do stworzonego jadłospisu tak, aby był on możliwie najlepiej dostosowany do pacjenta.

Utrata wagi jest procesem długotrwałym, dlatego też monitorowanie postępów pacjenta w terapii jest niezbędne.


źródło: mgr Marzena Rojek, dietetyk

Piśmiennictwo:
  1. Żywienie człowieka: pod red. Jana Gawęckiego i Lecha Hryniewieckiego; aut. Stanisław Berger [i in.] ..  Warszawa : Wydaw. Naukowe PWN, 2000
  2. Otyłość, żywienie, aktywność fizyczna, zdrowie Polaków: red. Mirosław Jarosz; aut. rozdz.: Agnieszka Barysz [i in.]..  Warszawa: Inst. Żywności i Żywienia, 2006
  3. Zahorska-Markiewicz, Barbara (1938- ).:  Nauka i praktyka w leczeniu otyłości / Barbara Zahorska-Markiewicz..  Kraków: Archi-Plus, 2005
  4. www.izz.waw.pl
  5. Zahorska-Markiewicz, Barbara (1938- ).:  Zodiak: Barbara Zahorska-Markiewicz..  Kraków: Archi-Plus, 2004

Przykładowy, jednodniowy jadłospis diety 1 200 kcal


Śniadanie:
Serek wiejski 3% z wkrojonym ogórkiem kiszonym, szczypiorkiem lub pomidorem (1/2 szt) i szczypiorkiem (przyprawiony do smaku), 2 kromki pieczywa razowego (lub ze słonecznikiem)

Przekąska:
Jogurt naturalny z łyżką słonecznika i 3 suszonymi morelami, 2 wafle ryżowe

Obiad:
Zapiekanka z kaszy, warzyw i mięsa (1/2 szklanki kaszy gryczanej ugotować i wymieszać z jajkiem, filet kurczaka ugotować i pokroić w kostkę, cebulę i warzywa (1/3 opakowania mrożonych) dusić, wszystkie składniki wymieszać dodać przyprawy i zapiekać w piekarniku)

Kolacja:
Sałatka: 6 rzodkiewek, ½ dużego zielonego ogórka, sałata lodowa (dowolna ilość), łyżeczka nasion słonecznika, skropione 2 łyżeczkami oleju lub oliwy, kromka pieczywa razowego z plasterkiem wędliny drobiowej (lub polędwicy)
Autor Post
linmangmu
Dodano 4 tygodnie temu; 14.11.2017, 02:51:00
linmangmu
Dodano 3 miesiące temu; 20.09.2017, 08:41:12
linmangmu
Dodano 3 miesiące temu; 20.09.2017, 08:38:30
ppst
Dodano 3 miesiące temu; 16.09.2017, 02:58:06
chenjinyan
Dodano 3 miesiące temu; 14.09.2017, 05:45:40
jianbin0904
Dodano 4 miesiące temu; 04.09.2017, 08:52:08
linlin110119110@163.com
Dodano 4 miesiące temu; 17.08.2017, 04:21:27
jianbin0811
Dodano 4 miesiące temu; 11.08.2017, 03:13:20

Szybki komentarz

Autor
 
Adres e-mail
 
Treść wypowiedzi
 
Przepisz kod  

Włącz BBCode
 
Włącz emotikony
 
 
posty użytkowników niezarejestrowanych mogą pojawić się z opóźnieniem

http://www.odchudzanie.com/click/?code=23a85fcc3e359612c115cce6187ae3e9
http://www.odchudzanie.com/click/?code=c518b53f7d9e779c1afb713d4be49ef1
http://www.odchudzanie.com/click/?code=7d3c242b99706c588c2a36a73214f41f